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    學生報銷

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    同濟大學學生醫療保障制度實施細則(2020年6月)

    發布日期:2020-12-29  來源:   點擊量:


    同濟大學學生醫療保障制度實施細則

    20206月)

     

    為了貫徹落實深化醫藥衛生體制改革的有關要求,滿足廣大參保大學生的基本醫療需求,構建良好的就醫管理秩序,保障我校大學生醫?;鹗褂冒踩行?,進一步規范校醫院醫療服務行為,根據國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》[國辦發〔2008119]及上海市《關于實施<關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知>若干問題的通知》[滬人社醫〔2011783]、《關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知》(滬人社醫發〔20155號)、《關于201591日后本市大學生居保大病操作事項的通知》(滬醫保中心〔201574)、《關于進一步做好本市大學生普通門急診醫療保障的操作口徑》、《關于做好本市大學生基本醫療保障工作的通知》[滬人社醫發〔2016〕42號]的要求,且結合我校實際情況,特制定以下實施細則。

    一、參保對象

    接受全日制教育的大學生(包括在校注冊本科生、高職高專學生及非在職研究生),不包含由單位派遣到我校就讀、各類在職學習及已參加城鎮職工基本醫療保險的人員。

    上述參保對象含港澳臺大學生。

    二、繳費方式

    參加本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?!保┑拇髮W生實行個人繳費機制,其繳費標準按照本市居民醫保中小學生標準執行及同步調整。符合規定的大學生入學后繳納下一年度的居民醫保費,并需通過審核,同時享受大學生居民醫保待遇。其中,入學前原享受上海市居民醫保待遇的,入學后統一轉為享受大學生居民醫保待遇。

    三、享受期限

    自按學校規定期限辦理入學手續,取得學校頒發的有效證件(學生證和校園一卡通),并于新生信息錄入校醫院(同濟大學附屬同濟醫院分院)大學生醫保系統之日起,開始享受大學生居民醫保待遇。

    按學籍管理規定辦理休學、延長學制等手續的,在此期間如已繳納本年度居民醫保費用可繼續享受本市大學生居民醫保待遇。學業結束并按學籍管理規定注銷學籍后,未參加本市職工基本醫療保險的,發生的符合本市基本醫療保險規定的普通門急診及住院醫療費用,仍可延續享受大學生居民醫保待遇至當年醫保年度結束(1231日)。

    四、診療項目、醫療服務設施、用藥支付范圍,及不予支付的情形

    診療項目、醫療服務設施、用藥支付范圍參照本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥支付范圍的相關規定。

    下列醫療費用不納入居民醫?;鹬Ц斗秶簯攺墓kU基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由居民醫?;鹣刃兄Ц?。居民醫?;鹣刃兄Ц逗?,有權按照規定向第三人追償。

    五、就醫管理

    參保大學生就醫時,需執行定點醫療與轉診制度。其中涉及普通門急診就醫須知詳見附錄1;涉及校外門急診醫療費用報銷須知詳見附錄2;涉及住院治療須知詳見附錄3;涉及大病醫療須知詳見附錄4;門急診醫療費用報銷流程詳見附錄5;門急診就診流程詳見附錄6。

    六、其他

    1. 參保大學生應誠實守信、合理就醫、嚴禁浪費。對違反本細則者,可按學校相關規定處理;對違反醫保相關規定者,可按《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(2020年4月13日上海市人民政府令第31號公布)處理,情節嚴重者可取消其醫保資格直至移送司法機關處理。

    2. 本細則由校醫院醫務科負責解釋。咨詢電話:021-65983824;021-65988823??傻卿浲瑵髮W附屬同濟醫院分院網站(http://www.hamitsj.cn/,進入“學生報銷”,或登錄同濟大學師生健康保障系統”(http://yiliao.#edu.cn查詢《同濟大學學生醫療保障制度實施細則》最新修訂版,詳細了解大學生醫保制度內容。

     

     

    附錄1

    同濟大學在校大學生普通門急診就醫須知

    一、校醫院就診

    參保大學生患病后需同時攜帶本人學生證及校園一卡通,至同濟大學校醫院(包括四平路校區校醫院及各校區衛生所或醫務室)就診。

    二、轉診

    若病情需要轉外院診治,需由經治醫師開具《同濟大學附屬同濟醫院分院轉診報銷憑證》(以下簡稱“轉診憑證”)并經校醫院門診辦公室或醫務科同意,可至定點以外醫療機構(首選上海市同濟醫院、新華醫院、安亭醫院)就診。每份轉診憑證僅限使用一次,在外院復診或再次就診需重新開具轉診憑證。

    如需在定點以外醫院門診進行特殊檢查或治療,手續同轉診,但需經門診辦公室或醫務科同意并完成登記備案,且不得在轉診指定以外的醫療機構就診。

    三、費用支付

    至校醫院就診者,個人需自負10%的醫療費用(結帳時自動扣除)。

    至外院就診者,所發生的醫療費用按附錄2處理。

    四、注意事項

    1. 就醫時應同時攜帶本人學生證和校園一卡通。就醫證件僅限本人使用,不得出借他人使用。按學籍管理規定辦理延長學制或注銷學籍等情況,請及時到校醫院門診辦公室辦理相關手續;如就醫證件遺失或損壞等情況,請及時到校相關部門補辦證件,以免影響正常就醫。

    2. 出借或偽造就醫證件、醫療報銷憑證的,一經核實,其費用自理,并處以一至十倍罰款,以及暫停享受大學生居民醫保待遇3~6個月;情節嚴重者通報學院,取消其大學生居民醫保資格一年,并按《同濟大學學生違反校紀校規處分規定》相關規定處理。

    3. 妥善保存就醫記錄冊、化驗或檢查結果、相關單據或醫療費用收據,及轉診憑證等資料,備再次就診或報銷費用時使用。

     

     

    附錄2

    同濟大學在校大學生校外門急診醫療費用報銷須知

    、報銷比例

    參保大學生門急診就醫的定點醫院為校醫院,在校醫院以外(簡稱外院)就診為校外門急診就醫。

    對校外門急診就醫的醫療費用,設置的年度自費起付線為300元。年累計超過起付線以上的部分,在一級醫院就醫的,由學校支付70%,個人自負30%;在二級醫院就醫的,由學校支付60%,個人自負40%;在三級醫院就醫的,由學校支付50%,個人自負50%。其中由學校支付部分需按規定時間至校醫院審核報銷。

    年度自費起付線標準,是指參保人員每年門急診醫療費用,屬于醫療保險支付范圍的,在起付標準以下的部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。

    二、報銷范圍

    (一)校醫院轉診

    因疾病診治需要,經治醫師開具轉診憑證,并經校醫院門診辦公室或醫務科同意,轉診至指定醫療機構進一步檢查治療。

    (二)急診就醫

    1. 住校學生法定節假日和寒暑假在當地因急病急診就醫者(本市學生復診應到校醫院就診);

    2. 非住校學生在當地因急病急診就醫者(本市就醫復診應到校醫院就診);

    3. 在外地實習、見習、因病休學等期間因急病在當地急診就醫者;

    4. 因突發危重急病需就近醫院搶救治療者。

    (三)其它情況

    1. 患慢性疾病,經校醫院門診辦公室或醫務科登記備案,獲同意后在指定醫療機構治療者;

    2. 休學期間,患慢性疾病的外地學生可在當地指定一所縣級或縣級以上醫保定點醫療機構就診;

    3. 已婚女生因人工流產或分娩,但必須符合國家生育政策規定者。

    三、報銷項目

    具體報銷項目范圍參照《上海市基本醫療保險結算項目庫》、《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2019年版)》。

    需特別指出的是,門急診就醫治療用藥以西藥和中成藥為主;不得重復、超量開藥;急診治療口服藥限l3天用量,靜脈輸注用藥限1天用量。

    四、非報銷項目

    1. 不符合本文二、三中任何一項規定者;

    2. 就醫掛號費、病歷及磁卡等工本費、出診及會診費、特需醫療費;

    3. 未經校醫院轉診自行在外院就診者;或雖經同意轉診,但未在指定醫療機構就醫或未針對轉診項目就醫者;

    4. 在非醫保定點醫院就診者;

    5. 外院診治中所涉及的中藥湯劑、針灸及理療等費用;

    6. 外院口腔科、皮膚科治療的費用(急救處理或轉診就醫者除外);

    7. 非疾病治療類項目所發生費用:如各種美容、整形、矯形、體檢、保健、醫療咨詢、醫療鑒定、無痛服務、科研和臨床試驗等;

    8. 打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、性病、醫療事故、不孕不育、動物咬傷和其他意外傷害等所發生的醫療費用,以及其他依法應當由第三方承擔的醫療費用;

    9. 預防接種所涉及費用,及其他應當由公共衛生負擔的醫療費用;

    10. 在入學前即已患病,入學后仍需繼續在非指定醫院治療所發生的費用;或隱瞞既往病史,入學后發病需在非指定醫院治療所發生的門診費用;

    11. 某些特殊檢查[如核磁共振(MRI)、纖維腸鏡、血管造影等]或治療項目(如生物制品、抗排異藥物、提高免疫力藥物等)所發生的費用。如確因疾病需要,需在校醫院門診辦公室或醫務科備案并獲同意,且不得在指定以外的醫院就診;

    12. 在境外就醫的醫療費用。

    五、報銷手續:

    報銷時請本人攜帶學生證、身份證、校園一卡通、門(急)診病歷、轉診憑證、醫療費用收據、明細清單等相關資料。非住校者需提供宿管科出具的非住校證明;外省市醫療機構就醫者需提供醫保定點醫院等級證明;外地見習、實習者需提供外出證明。以上資料均需原件。

    六、報銷時間、期限:

    1. 報銷時間:四平路校區為每月第一、第二周的星期三,上午8301100,下午13301600;嘉定校區為每月第一周、第二周的星期一,上午8301100,下午12301500;法定節假日或寒暑假停止。

    2. 報銷期限:當年發生的醫療費用應于當年內報銷,特殊情況下應不晚于次年四月報銷日完成報銷。

    七、報銷地點

    四平路校區為校醫院急診大廳114室;嘉定校區為嘉定校區綜合服務大廳。地點如有變動以校醫院醫務科通知為準。

    八、報銷流程(詳見附錄5

    需先登錄同濟大學師生健康保障系統http://yiliao.#edu.cn),采用學校統一身份認證系統的用戶名和密碼登錄后,進入校外就醫報銷管理醫療費用收據錄入功能,需報銷的醫療費用收據填報提交完成后,學生攜帶相關材料在規定時間內到校醫院辦理報銷審核手續。

    1. 因特殊原因,報銷時間、報銷期限、報銷地點、報銷手續、報銷流程等事項發生更改的,以校醫院醫務科實時通知為準。

       

       

       

      附錄3

      同濟大學在校大學生因病住院須知

      參保大學生因病住院治療的定點醫院為四平路校區校醫院(特殊情況下,可至本市其它醫保定點醫院住院治療)。

      參保大學生住院必須辦理《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(以下簡稱“住院結算憑證”)。該住院結算憑證僅供當次住院使用,逾期作廢。一般情況下,參保大學生需在辦理入院登記前即已辦妥該住院結算憑證。特殊情況下,最遲需在出院前辦理,并于出院結賬時使用。

      參保大學生至相關醫療機構住院時需提供住院結算憑證、學生證(不能提供者,由學校出具相應的其它身份證明)、身份證原件。

      一、住院結算憑證辦理

      1. 校醫院住院:辦理出院手續時,憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。

      住院通知單內容有醫院名稱、疾病臨床診斷及醫生簽名及蓋章,下同。

      2. 轉院住院:如需轉院住院治療,需由校醫院開具轉院憑證,并在門診辦公室登記。住院前7日內憑轉入醫院的住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。

      3. 本市急診住院:參保大學生在本市發生急性病需立即住院治療的,無需辦理轉診手續。但需在入院后盡早(最遲需在出院前)憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。

      4. 開具住院憑證地址:四平校區校醫院501室,嘉定校區校醫院急診樓二樓辦公室。

      5. 外省市住院:參保大學生在外省市發生急診住院,或因病休學及學校規定的教學實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間在外省市住院醫療時,需至當地醫保定點醫院住院治療。發生的醫療費用,由本人現金墊付后,在出院后6個月內,憑出院小結、病史資料、醫療費用收據、明細清單、住院通知單復印件、醫保定點醫院等級證明、身份證、學生證原件及復印件等相關資料,至四平路校區校醫院門診辦公室113室辦理相關手續。報銷時間:每月第一、第二周的星期三,上午8301100,下午13301600。報銷時間如有變化以校醫院醫務科通知為準。

      二、支付標準

      參保大學生住院(包括急診觀察室留院觀察)醫療費用設起付標準(元/次):一級醫院50元,二級醫院100元,三級醫院300元;住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用,超過起付標準以上的部分,一級醫院支付80%,個人自負20%;二級醫院支付75%,個人自負25%;三級醫院支付60%,個人自負40%。

      住院醫療費用起付標準,是指參保人員每次住院(包括急診觀察室留院觀察)時,屬于醫療保險支付范圍的醫療費用,在起付標準的以下部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。

       

       

      附錄4:

      同濟大學在校大學生大病就醫須知

      一、大病保險范圍

      大病包括:1.重癥尿毒癥透析治療;2. 腎移植抗排異治療;3.惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異性抗治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療);4.精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神?。?;5.血友病治療;6.再生障礙性貧血治療。

      參保大學生患上述大病,在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分,納入居民大病保險支付范圍,由大病保險資金報銷50%。居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫療保險門診大病的有關規定。

      二、大病門診治療

      1. 大學生大病門急診就醫實行校醫院轉診制度,并在門診辦公室進行登記備案,門診大病費用按照普通門急診結算。

      2. 大學生因大病經校醫院轉診后在本市定點醫療機構進行門診治療的,先按附錄2《同濟大學在校大學生校外門急診醫療費用報銷暫行規定》進行普通門急診報銷,并開具《上海市大學生門診報銷憑證(大病專用)》,后在醫療費用收據開具之日起六個月內到選定的商業保險機構進行居民大病保險報銷。

      三、大病住院治療

      1. 因大病在本市定點醫療機構住院治療的,具體操作、支付標準同附錄3《同濟大學在校大學生因病住院相關規定》。

      2. 大學生因大病住院治療的,出院后在醫療費用收據開具之日起六個月內到選定的商業保險機構進行居民大病保險報銷。

      四、外省市大病醫療

      1. 休學及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間,居住在外省市的大病參保大學生,需至當地醫保定點醫院就醫。所發生的門診(或住院)醫療費用,由本人現金墊付。

      2.門診醫療費用, 6個月內至四平路校區校醫院進入校外門急診醫療費用報銷,具體操作詳見附錄2。

      3.住院醫療費用, 6個月內至四平路校區校醫院門診辦公室113室進入外省市住院醫療費用報銷,具體操作詳見附錄3。

      4.在外省市因大病住院或門急診治療所發生的醫療費用自負部分,不可進行居民大病保險報銷。

      五、居民大病保險

      1.報銷憑證

      1)身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證(原件和復印件);

      2)《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(復印件)(住院);

      3)《上海市大學生門診報銷憑證(大病專用) 》(原件)(門診);

      4)符合本市醫療保險規定的醫療費用收據(原件或復印件);

      5)門急診病例、出院小結、費用等明細清單等有關資料(原件或復印件);

      6)委托他人辦理報銷業務的,被委托人在提供上述資料的同時,還必須提供被委托人的身份證(原件和復印件)、與委托人的關系證明(戶口簿、出生證明或公安機關出具的其他關系證明);

      7)參保大學生本人銀行卡(借記卡)。

      2.報銷流程

      1)參保大學生發生大病醫療費用后,應在醫療費用收據開具之日起的6個月內提供相應材料,到本人選定的商業保險機構申請報銷大病醫療費用;

      2)商業保險機構受理申請后,按照本市居民大病保險的相關規定對醫療費用進行審核;

      3)商業保險機構在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算及報銷款支付,報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。

      3.經辦機構

      居民大病保險報銷服務由四家商業保險機構辦理:中國人壽保險股份有限公司上海市分公司(首選)、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。

      參保大學生首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構,作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構,選定后年度內原則上不要更改。




    1采用學校統一身份認證系統的用戶名和密碼登錄后,進入“校外就醫報銷管理”的“醫療費用收據錄入”功能,輸入醫療費用收據信息。

    21.按照需要報銷的醫療費用收據上的內容逐張正確填寫就診醫院、就診科室、收據號碼、日期、金額等信息(多張醫療費用收據須逐張填寫);

    2.如直接點擊“保存并提交審核”,則該醫療費用收據信息已正式提交(提交后的醫療費用收據信息不能再次修改,下同);

    3.如點擊“保存為草稿”,則該醫療費用收據僅為信息保存;醫療費用收據信息保存后,可通過“我的收據查詢”對所填醫療費用收據信息進行查詢、修改和提交審核。

    31.辦理報銷手續時請本人攜帶學生證、身份證、校園一卡通、門(急)診病歷、轉診憑證、醫療費用收據、明細清單等相關資料。非住校者需提供宿管科出具的非住校證明;外省市醫療機構就醫者需提供醫保定點醫院等級證明;外地見習、實習者需提供外出證明。以上資料均需原件。

    2.報銷日期:報銷日期以報銷月校醫院醫務科通知為準,一般為四平路校區為每月第一周、第二周的星期三;嘉定校區為每月第一周、第二周的星期一。法定節假日或寒暑假停止辦理;根據工作需要,報銷次數可作相應調整。

    3.報銷時間:四平路校區,上午8301100,下午13301600;嘉定校區, 上午8301100,下午12301500。

    4. 報銷期限:當年發生的醫療費用應于當年內報銷,特殊情況下應不晚于次年四月報銷日完成報銷。

     

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