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    學生報銷

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    同濟大學學生醫療保障制度實施細則(2021年6月)

    發布日期:2021-06-29  來源:   點擊量:

    同濟大學學生醫療保障制度實施細則

    20216

     

    為了貫徹落實深化醫藥衛生體制改革的有關要求,滿足廣大參保大學生的基本醫療需求,構建良好的就醫管理秩序,保障我校大學生醫?;鹗褂冒踩行?,進一步規范校醫院醫療服務行為,根據國務院辦公廳《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》[國辦發〔2008119]及上海市《關于實施<關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知>若干問題的通知》[滬人社醫〔2011783]、《關于實施上海市城鎮居民大病保險有關事項的通知》(滬人社醫發〔20155號)、《關于201591日后本市大學生居保大病操作事項的通知》(滬醫保中心〔201574)、《關于進一步做好本市大學生普通門急診醫療保障的操作口徑》、《關于做好本市大學生基本醫療保障工作的通知》[滬人社醫發〔2016〕42號]的要求,且結合我校實際情況,特制定以下實施細則。

    一、參保對象

    具有同濟大學學籍,接受普通高等學歷教育的全日制本科生、高職高專學生以及非在職研究生。上述參保對象含港澳臺大學生,不包含由單位派遣到我校就讀、各類在職學習及已參加城鎮職工基本醫療保險人員,不包含國際學生。

    二、繳費方式

    參加本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?!保┑拇髮W生實行個人繳費機制,自主自愿原則。其繳費標準按照當年度本市城鄉居民基本醫療保險中小學生收費標準執行。符合規定的大學生入學后繳納下一年度的居民醫保費,并需通過審核,同時享受大學生居民醫保待遇。其中,入學前原享受上海市居民醫保待遇的,入學后統一轉為享受大學生居民醫保待遇。

    三、享受期限

    自按學校規定期限辦理入學手續,取得學校頒發的有效證件(學生證和校園一卡通),并于新生信息錄入校醫院(同濟大學附屬同濟醫院分院)大學生醫保系統之日起,開始享受大學生居民醫保待遇。

    按學籍管理規定辦理休學、延長學制等手續的,在此期間如已繳納本年度居民醫保費用可繼續享受本市大學生居民醫保待遇。學業結束并按學籍管理規定注銷學籍后,未參加本市職工基本醫療保險的,發生的符合本市基本醫療保險規定的普通門急診及住院醫療費用,仍可延續享受大學生居民醫保待遇至當年醫保年度結束(1231日)。

    四、診療項目、醫療服務設施、用藥支付范圍,及不予支付的情形

    診療項目、醫療服務設施、用藥支付范圍參照本市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥支付范圍的相關規定。

    下列醫療費用不納入居民醫?;鹬Ц斗秶簯攺墓kU基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由居民醫?;鹣刃兄Ц?。居民醫?;鹣刃兄Ц逗?,有權按照規定向第三人追償。

    五、就醫管理

    參保大學生就醫時,需執行定點醫療與轉診制度。其中涉及普通門急診就醫須知詳見附錄1;涉及校外門急診醫療費用報銷須知詳見附錄2;涉及住院治療須知詳見附錄3;涉及大病醫療須知詳見附錄4;門急診醫療費用報銷流程詳見附錄5;門急診就診流程詳見附錄6。

    六、其他

    1. 參保大學生應誠實守信、合理就醫、嚴禁浪費。對違反本細則者,可按學校相關規定處理;對違反醫保相關規定者,可按《醫療保障基金使用監督管理條例》(國務院令第735號)處理,情節嚴重者可取消其醫保資格直至移送司法機關處理。

    2. 可登錄同濟大學附屬同濟醫院分院網站(http://www.hamitsj.cn/,進入“學生報銷”,或登錄同濟大學師生健康保障系統”(http://yiliao.#edu.cn查詢《同濟大學學生醫療保障制度實施細則》最新修訂版,詳細了解大學生醫保制度內容。咨詢電話:021-65983824;021-65988823。

    3. 本細則由校醫院醫務科負責解釋。

     

     

     

    附錄1

    同濟大學在校大學生普通門急診就醫須知

    一、校醫院就診

    參保大學生患病后需同時攜帶本人學生證及校園一卡通,至同濟大學校醫院(包括四平路校區校醫院及各校區衛生所或醫務室)就診。

    二、轉診

    若確因病情需要轉外院診治,需由經治醫師開具《同濟大學附屬同濟醫院分院轉診報銷憑證》(以下簡稱“轉診憑證”),并經校醫院門診辦公室簽章審核確認。學生根據轉診憑證中轉診建議有效期內至本市其他醫保定點醫療機構就診。

    轉診遵循就近原則如新華醫院、安亭醫院等,或優選同濟大學各附屬醫院,不得隨意在轉診憑證所要求以外的醫療機構就診。

    轉診憑證有效期為一周,限轉診同一疾病的連續治療,超過有效期的復診需重新開具轉診憑證。

    三、費用支付

    至校醫院就診者,個人需自負10%的醫療費用(結帳時自動扣除)。

    至外院就診者,所發生的醫療費用按附錄2處理。

    四、注意事項

    1. 就醫時應同時攜帶本人學生證和校園一卡通。就醫證件僅限本人使用,不得出借他人使用。按學籍管理規定辦理延長學制或注銷學籍等情況,請及時到校醫院門診辦公室辦理相關手續;如就醫證件遺失或損壞等情況,請及時到校相關部門補辦證件,以免影響正常就醫。

    2. 出借或偽造就醫證件、醫療報銷憑證的,一經核實,其費用自理,并處以一至十倍罰款,以及暫停享受大學生居民醫保待遇3~6個月;情節嚴重者通報學院,取消其大學生居民醫保資格一年,并按《同濟大學學生違反校紀校規處分規定》相關規定處理。

    3. 妥善保存就醫記錄冊、化驗或檢查結果、相關單據或醫療費用收據,及轉診憑證等資料,備再次就診或報銷費用時使用。

     

     

    附錄2

    同濟大學在校大學生校外門急診醫療費用報銷須知

    、報銷比例

    參保大學生門急診就醫的定點醫院為校醫院,在校醫院以外(簡稱外院)就診為校外門急診就醫。

    對校外門急診就醫的醫療費用,設置的年度自費起付線為300元。年累計超過起付線以上的部分,在一級醫院就醫的,由學校支付70%,個人自負30%;在二級醫院就醫的,由學校支付60%,個人自負40%;在三級醫院就醫的,由學校支付50%,個人自負50%。其中由學校支付部分需按規定時間至校醫院審核報銷。

    年度自費起付線標準,是指參保人員每年門急診醫療費用,屬于醫療保險支付范圍的,在起付標準以下的部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。

    二、報銷范圍

    (一)校醫院轉診

    因疾病診治需要,經治醫師開具轉診憑證,并經校醫院門診辦公室簽章確認,轉診至校醫院以外的醫保定點醫療機構進一步檢查治療。

    (二)急診就醫

    1. 住校學生法定節假日和寒暑假在當地因急性病急診就醫者(本市學生復診應到校醫院就診);

    2. 非住校學生在當地因急性病急診就醫者(本市就醫復診應到校醫院就診);

    3. 在外地實習、見習、因病休學等期間因急性病在當地急診就醫者;

    4. 因突發危重疾病需就近醫院搶救治療者。

    (三)其它情況

    1. 患心理疾病在精神衛生中心或??崎T診就診,校醫院未正常開診門診科室所涉及相關疾病的診治。

    2. 休學期間,患慢性疾病的外地學生可在當地固定一所縣級或縣級以上醫保定點醫療機構就診;

    3. 已婚女生因人工流產,但必須符合國家生育政策規定者。

    三、報銷項目

    具體報銷項目范圍參照《上海市基本醫療保險結算項目庫》、《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》,以及市區衛生、醫保管理部門的相關政策規定。大學生報銷審核按本市居民醫療保險的有關規定執行,暫不執行職工基本醫療保險關于部分診療項目、藥品按比例分類支付的規定。

    需特別指出的是,門急診就醫治療用藥以西藥和中成藥為主;不得重復、超量開藥;急診處方限l3天用量,門診處方限1至5天用量。

    四、非報銷項目

    1. 不符合本文二、三中任何一項規定者;雖經校醫院轉診,但未在轉診憑證所要求的醫療機構就醫或未針對轉診項目就醫者;轉診憑證有效期以外的醫療費用;

    2. 《上海市基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍》(滬醫?!?/span>2002】31號)所規定的項目;

    3. 在非醫保定點醫院就診者;

    4. 診治中所涉及的無痛服務、中藥湯劑、針灸及理療等費用; 口腔科、皮膚科治療的費用(急救處理或轉診就醫者除外);

    5. 因性病發生的醫療費用;因動物咬傷和其他意外傷害等依法應當由第三方承擔的醫療費用;

    6. 在境外就醫的醫療費用。

    五、報銷手續:

    報銷時請本人攜帶學生證、身份證、校園一卡通、門(急)診病歷、轉診憑證、醫療費用收據原件,以及本人上海市開戶的農業銀行借記卡復印件等相關材料。非住校者需提供宿管科出具的非住校證明;外省市醫療機構就醫者需提供醫保定點醫院等級證明;外地見習、實習者需提供外出證明。

    六、報銷時間、期限:

    1. 報銷時間:四平路校區為每月第三、第四周的星期三,上午8001115,下午13301645;嘉定校區為每月第三、第四周的星期一,上午800-1115,下午13:3016:15;滬西校區為每月第四周的星期二,上午8301130,下午13:3016:30。法定節假日或寒暑假停止,根據工作需要或因特殊原因,報銷次數可作相應增加或調整。

    2. 報銷期限:當年發生的醫療費用應于當年內報銷,特殊情況下應不晚于次年四月報銷日完成報銷。

    七、報銷地點

    四平路校區為校醫院四樓會議室3;嘉定校區為嘉定校區綜合服務大廳;滬西校區為行政樓209室。地點如有變動以校醫院醫務科通知為準。

    八、報銷流程(詳見附錄5

    需先登錄同濟大學師生健康保障系統http://yiliao.#edu.cn),采用學校統一身份認證系統的用戶名和密碼登錄后,進入校外就醫報銷管理醫療費用收據錄入功能。輸入醫療費用收據信息按照需要報銷的醫療費用收據上的內容逐張正確填寫就診醫院、就診科室、收據號碼、日期、金額等信息。醫療費用收據填報提交完成后,學生攜帶相關材料在規定時間內到各報銷點辦理報銷審核手續。

    九、因特殊原因,報銷時間、報銷期限、報銷地點、報銷手續、報銷流程等事項發生更改的,以校醫院醫務科實時通知為準。

     

     

     

     

    附錄3

    同濟大學在校大學生因病住院須知

    保大學生因病住院治療的定點醫院為四平路校區校醫院(特殊情況下,可至本市其它醫保定點醫療機構住院治療)。

    參保大學生住院必須辦理《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(以下簡稱“住院結算憑證”)。該住院結算憑證僅供當次住院使用,逾期作廢。一般情況下,參保大學生需在辦理入院登記前即已辦妥該住院結算憑證。特殊情況下,最遲需在出院前辦理,并于出院結賬時使用。

    參保大學生至相關醫療機構住院時需提供住院結算憑證、學生證(不能提供者,由學校出具相應的其它身份證明)、身份證原件。

    一、住院結算憑證辦理

    1. 校醫院住院:辦理出院手續時,憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。

    住院通知單內容有醫院名稱、疾病臨床診斷及醫生簽名及蓋章,下同。

    2. 本市其它醫保定點醫療機構住院:如需在本市其它醫保定點醫療機構住院治療,住院前7日內憑該院的住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。參保大學生在本市發生急性病需立即住院治療的,即急診住院,無需辦理轉診手續,但需在入院后盡早(最遲需在出院前)憑住院通知單、學生證、身份證原件及復印件到校醫院開具住院結算憑證。

    3. 開具住院憑證地址:四平校區校醫院501室,嘉定校區校醫院急診樓二樓辦公室,滬西校區行政樓209室。

    4. 外省市住院:參保大學生在外省市發生急診住院,或因病休學及學校規定的教學實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間在外省市住院醫療時,需至當地醫保定點醫院住院治療。發生的醫療費用,由本人現金墊付后,在出院后6個月內,憑出院小結、病史資料、醫療費用收據、明細清單、住院通知單復印件、身份證、學生證原件及復印件等相關資料,至四平路校區校醫院門診辦公室113室辦理相關手續。報銷時間:每月第三、第四周的星期三,上午8001115,下午13301645。報銷時間如有變化以校醫院醫務科通知為準。

    二、支付標準

    參保大學生住院(包括急診觀察室留院觀察)醫療費用設起付標準(元/次):一級醫院50元,二級醫院100元,三級醫院300元;住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用,超過起付標準以上的部分,一級醫院支付80%,個人自負20%;二級醫院支付75%,個人自負25%;三級醫院支付60%,個人自負40%。

    住院醫療費用起付標準,是指參保人員每次住院(包括急診觀察室留院觀察)時,屬于醫療保險支付范圍的醫療費用,在起付標準的以下部分全部由個人自負;超出起付標準以上的部分由醫療保險基金和個人按規定比例分擔。

     

     

     

     

    附錄4:

    同濟大學在校大學生大病就醫須知

    一、大病保險范圍

    大病包括:1.重癥尿毒癥透析治療;2. 腎移植抗排異治療;3.惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異性治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫藥治療);4.精神?。ㄏ抻诰穹至寻Y、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神?。?;5.血友病治療;6.再生障礙性貧血治療。

    參保大學生患上述大病,在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合本市基本醫療保險規定的個人自負部分,納入居民大病保險支付范圍,由大病保險資金報銷50%。居民大病保險的支付范圍、審核管理等參照本市職工基本醫療保險門診大病的有關規定。

    二、大病門診治療

    1. 大學生大病門急診就醫實行校醫院轉診制度,并在門診辦公室進行登記備案,門診大病費用按照普通門急診結算。

    2. 大學生因大病經校醫院轉診后在本市定點醫療機構進行門診治療的,先按附錄2《同濟大學在校大學生校外門急診醫療費用報銷暫行規定》進行普通門急診報銷,并開具《上海市大學生門診報銷憑證(大病專用)》,后在醫療費用收據開具之日起六個月內到選定的商業保險機構進行居民大病保險報銷。

    三、大病住院治療

    1. 因大病在本市定點醫療機構住院治療的,具體操作、支付標準同附錄3《同濟大學在校大學生因病住院相關規定》。

    2. 大學生因大病住院治療的,出院后在醫療費用收據開具之日起六個月內到選定的商業保險機構進行居民大病保險報銷。

    四、外省市大病醫療

    1. 休學及在學校規定的教育實習、課題研究、社會調查、寒暑假等期間,居住在外省市的大病參保大學生,需至當地醫保定點醫院就醫。所發生的門診(或住院)醫療費用,由本人現金墊付。

    2.門診醫療費用, 6個月內至四平路校區校醫院進入校外門急診醫療費用報銷,具體操作詳見附錄2。

    3.住院醫療費用, 6個月內至四平路校區校醫院門診辦公室113室進入外省市住院醫療費用報銷,具體操作詳見附錄3。

    4.在外省市因大病住院或門急診治療所發生的醫療費用自負部分,不可進行居民大病保險報銷。

    五、居民大病保險

    1.報銷憑證

    1)身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證(原件和復印件);

    2)《上海市城鎮居民基本醫療保險(大學生)住院結算憑證(2011年秋季以后入校學生專用)》(復印件)(住院);

    3)《上海市大學生門診報銷憑證(大病專用) 》(原件)(門診);

    4)符合本市醫療保險規定的醫療費用收據(原件或復印件);

    5)門急診病例、出院小結、費用等明細清單等有關資料(原件或復印件);

    6)委托他人辦理報銷業務的,被委托人在提供上述資料的同時,還必須提供被委托人的身份證(原件和復印件)、與委托人的關系證明(戶口簿、出生證明或公安機關出具的其他關系證明);

    7)參保大學生本人銀行卡(借記卡)。

    2.報銷流程

    1)參保大學生發生大病醫療費用后,應在醫療費用收據開具之日起的6個月內提供相應材料,到本人選定的商業保險機構申請報銷大病醫療費用;

    2)商業保險機構受理申請后,按照本市居民大病保險的相關規定對醫療費用進行審核;

    3)商業保險機構在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算及報銷款支付,報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。

    3.經辦機構

    居民大病保險報銷服務由四家商業保險機構辦理:中國人壽保險股份有限公司上海市分公司(首選)、平安養老保險股份有限公司上海分公司、中國人民財產保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司。

    參保大學生首次申請居民大病保險報銷時選定的商業保險機構,作為當年本人辦理居民大病保險報銷的定點經辦機構,選定后年度內原則上不要更改。

     

     

     

     

    附錄5

     

    同濟大學大學生門(急)診報銷流程


     

     

     

     

      

     

    附錄6

     

    大學生到定點醫院(各校區校醫院)就診提示:

    1、學生證及校園一卡通為就診時有效證件;

    2、就診時請主動出示有效證件;

    3、校園一卡通內金額不能支付醫療費;

    4、就醫費用參照《同濟大學學生醫療保障制度實施細則》有關規定執行,其中掛號費自負,醫療費自負10%等;

    5、急診搶救立即開放綠色通道;

    6、嘉定、滬北分校區普通門診轉診需轉至本部校醫院就診,也可根據病情直接轉診至上級醫院就診,急診轉診直接轉至就近醫院診治;

    7、滬西校區按照滬西校區大學生門急診就醫相關規定執行。

     

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